정신과 건강보험 적용(실비청구 가능한 정신질환)

아직 정신과 건강보험이 유무와 실손의료보험(실비보험) 청구에 대한 정확한 정보들이 부족한 것 같습니다. 본 내용은 참고 정도만 해주시고 이제까지 파악된 내용만 말씀드리겠습니다.

 

 

 

 

정신과 건강보험 적용

 

개인병원 정신과든 대학병원이든 대부분의 정신질환 진료 및 치료비는 건강보험의 적용을 받습니다. 진료비와 약제비의 본인부담금은 30%, 의사 선생님과 상담비용은 10% 본인부담금만 지급하시면 됩니다. 나머지에 대해서는 국민건강보험공단의 공단부담금으로 급여지원을 받을 수 있습니다.

 

약과 함께 우울증, 강박증, 외상 후 스트레스 장애, 조울증 등 치료에 효과적인 방법인 '인지 및 행동치료'가 비급여 항목에서 급여항목으로 포함되면서 정신과 진료비는 대폭 낮아졌습니다.

 

 

-정신과 비급여 항목

2022년 현재 정신과 진료에 관한 비급여 항목에는 정신분석 상담이나 고가의 장비를 통한 치료(초음파 등)가 해당됩니다. 하지만 이는 아직 임상시험 단계이며, 일부 병원에서는 사용하고 있는 곳도 있지만 효과가 공식적으로 인정되지 않은 경우입니다. 효과가 있다고 하더라도 고가의 비용이 발생하기 때문에 건강보험이 적용되는 급여항목에 포함되지 않고 본인 전액 부담해야 합니다.

 

따라서 대다수 환자의 경우 심리검사도구를 통한 검사, 상담비, 약제 정도로 진찰을 받고 치료를 진행하고 있습니다. 이는 거의 대부분 건강보험의 적용 대상입니다.

 

 

-정신과 비용

정신과를 처음 내방 시 초진 비용 구성은 초진 진료비, 상담 치료비, 일반적 심리 설문지(필요시 추가적 검사 진행), 약값으로 구성되어 있습니다. 초진 방문 때 비용이 3~5만 원 정도 발생하고, 이후부터는 대략 1만 원 대로 저렴한 편입니다. 물론 방문 주기와 검사도구, 비급여 약제를 쓰는 경우에 따라 높아질 수도 있지만 경험상 대다수 이 정도로 생각하시면 됩니다.

 

 

 

 

 

정신과 실비청구 가능한 정신질환

건강보험 이외에 추가적으로 실손의료보험(실비 혹은 실손보험)의 적용 유무도 궁금하실 거 같습니다. 중요한 것은 2016년 1월 1일 자로 실손보험 표준약관이 개정되면서 이날 이후에 실비보험에 가입하신 분이라면 건강보험 적용받은 금액(본인부담금)에서 추가로 보험사에 실비청구를 하실 수 있습니다. 급여 부분에서만 실비청구 가능합니다. (비급여 제외)

 

예를 들어 건강보험이 적용된 본인부담금이 4만원이고 비급여가 6만 원이 나왔다면, 4만 원에 관해서만 실비청구가 가능합니다.

 

-실비청구 가능한 정신질환

우울증, 조울증, 조현병, ADHD, 틱장애 등 2016년부터 실비청구가 가능한 항목으로 포함되었습니다. 주요 보장 질병으로는 기억상실증, 편집증, 공황장애, 외상 후 스트레스, 주의력결핍 장애, 틱장애, 조울증, 우울증이 있습니다.

 

*영유아와 관련된 발달 장애는 급여와 비급여 본인부담금 모두 실비청구가 가능하도록 개정되었습니다.

 

보다 구체적으로 설명하면 질환마다 질병관리청에서 분류코드를 지정하는데, 정신 질환에 관련된 코드는 F로 시작됩니다. 아래 F04부터 F98까지 범위에 들어가시면 실비청구가 가능합니다. 본인의 코드명은 처방전, 진단서, 진료비 세부내역서에 기재되어 있습니다. 잘 모르시겠으면 병원 데스크를 통해 실비청구 건으로 서류가 필요하다고 말씀하시면 됩니다.

 

아래 '한국표준질병사인분류'라는 사이트 링크를 걸어두겠습니다. 여기서 대략의 정신질환 코드를 검색해서 확인하실 수도 있습니다.

 

• F04~F09 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등
• F20~F29 : 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애
• F30~F39 : 기분장애
• F40~F48 : 신경성, 스트레스성 신체형 장애
• F90~F98 : 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애
  
  

 

 

참고

한국표준질병사인분류